Ligamento Cruzado Anterior
O que é o Ligamento Cruzado Anterior?
O ligamento cruzado anterior (LCA) é uma estrutura fibrosa que conecta os ossos do fêmur e da Tíbia. Este ligamento possui a principal função de estabilizar o joelho, principalmente nos mecanismos de rotação da articulação. Este ligamento é um dos ligamentos mais frequentemente lesionados durante a prática esportiva, principalmente em esportes de contato e que exijam mudança de direção constantemente como exemplos o futebol e handebol.
Figura de uma peça anatômica demonstra o ligamento cruzado anterior (LCA e o ligamento cruzado Posterior (LCP)
O que sinto quando leso o ligamento cruzado anterior?
O LCA é lesionado na maioria das vezes durante práticas esportivas. Os mecanismos mais comuns de lesão do ligamento ocorrem com rotação do joelho com o pé fixo no chão. O trauma pode ocorrer com contato direto do adversário, ou mesmo ocorrer com rotação do joelho sem contato algum. Outro mecanismo possível, é quando o atleta estica demais o joelho (hiperextensão) frequentemente quando o atleta “fura” uma bola e chuta no ar.
Os estudos mostram que mais de 90% das pessoas que lesão o LCA sentem ou até ouvem um estalo no joelho no momento da lesão. Após o trauma, o atleta não consegue retornar para a prática e após alguns minutos o joelho apresenta-se bastante inchado.
Após a torção, recomenda-se que o paciente não pise no chão, faça gelo por 15-20 minutos e procure um especialista. Vale lembrar que após todo e qualquer torção do joelho, um ortopedista especializado deve ser consultado o mais rápido possível para afastar lesões mais graves associadas.
O LCA é frequentemente lesadodurante prática de futebol,seja pelo contato direto entre os jogadores ou por mudança abrupta de direçãodos jogadores.
É necessário fazer cirurgia após ruptura do Ligamento Cruzado anterior?
Antes de responder esta pergunta, precisamos analisar os sintomas e objetivos de cada pessoa. Na maioria das vezes, as pessoas que rompem o LCA são atletas amadores ou profissionais e “viciados” em esportes como o futebol.
Nestas pessoas, que pretendem retornar as suas atividades esportivas, é recomendado realizar a cirurgia de reconstrução do LCA para que consigam retorno ao esporte no mesmo nível pré-lesão. No entanto, algumas pessoas não sentem instabilidade do joelho no dia-a-dia e estão dispostas a diminuir e mudar o ritmo de atividades físicas.
Neste caso, é possível viver tranquilamente com a ruptura do (ligamento cruzado anterior) LCA desde que a pessoa não sinta instabilidade ou dor no joelho.
Como é a cirurgia do Ligamento Cruzado anterior?
A cirurgia do LCA é feita com pequenos cortes no joelho mediante artroscopia (cirurgia por vídeo minimamente invasiva). A cirurgia por artroscopia foi consagrada mundialmente devido as vantagens de ser minimamente invasiva, propiciar menos dor no pós-operatório e facilitar a visualização e posicionamento do ligamento. No planejamento pré-operatório, o cirurgião e paciente devem juntos discutir o tipo de substituto do ligamento, conhecido como enxerto.
Os enxertos podem ser: Isquiotibiais (semitendíneo e grácil), Tendão patelar (parte central do patelar), Tendão de doadores, as indicações dos enxertos variam muito entre os cirurgiões e não existe evidência suficiente na literatura para privilegiar um enxerto em relação a outro.
Em geral, tenho preferência por utilizar o tendão dos isquiotibiais devido a menores incisões e menor dor no pos-operatório. No caso de atletas de alto nível competitivo e profissionais, tenho preferência pelo ligamento patela
Figura 1: como o enxerto patelar é retirado e preparado. Figura 2: como o enxerto dos isquiotibiais é retirado e preparado.
No Brasil, já é possível conseguir a reconstrução com enxerto de doadores, porém o uso ainda é limitado.
Entretanto, a seleção do enxerto inclui mais fatores que devem ser levados em conta, a exemplo de lesões associadas, tipo de práticas esportivas, tendinites prévias entre outros. Ao iniciar a cirurgia por vídeo (artroscopia), todo o joelho é inspecionado para ver se alguma lesão associada é encontrada.
Caso se encontre alguma lesão como do menisco ou da cartilagem, o tratamento é realizado no mesmo ato cirúrgico. Após inspeção e tratamentos iniciais, túneis ósseos devem realizados nos ossos da tíbia e fêmur com instrumentos específicos e de maneira minimamente invasiva.
O enxerto previamente retirado e preparado manualmente, passará por dentro destes túneis e fixado.
Figura do aspecto final da reconstrução anatômica do ligamento criazado anterior com duplo mecanismo suspensório.
Veja animação da reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior com enxerto de patelar/ AAAOSM.
Como o enxerto é preso no osso?
O enxerto do LCA pode ser fixado no osso com diversos dispositivos como parafusos e botões. Este processo é importante para que se evitem futuros afrouxamentos do ligamento reconstruído. Na maioria das vezes, tenho preferência por utilizar parafusos absorvíveis. A experiência do cirurgião tem papel importante na escolha do método.
Como é a fisioterapia após cirurgia do Ligamento Cruzanto Anterior?
O tratamento fisioterapêutico após a cirurgia de reconstrução do LCA deve primeiramente respeitar o tipo de enxerto e a técnica realizada para fixação deste enxerto. O objetivo da reabilitação é promover o alívio da dor, a redução do edema, a restauração da amplitude de movimento do joelho, o fortalecimento muscular gradativo e o retorno do paciente às suas atividades de rotina e esportivas, sem sobrecarregar os tecidos em cicatrização (novo ligamento).
A fisioterapia deve ser individualizada e, nos primeiros dias, são recomendadas sessões diárias. De acordo com a evolução do tratamento, estas sessões podem ser espaçadas para duas ou uma vez por semana.
O que posso fazer no pós-operatório e o que devo evitar?
- Fase 1 (1° semana): realizar gelo durante 20 minutos a cada 2 horas, de preferência com a perna estendida e elevada. Exercícios de contração leve a moderada do músculo da coxa e do quadril, com a perna estendida (exercícios isométricos). Exercícios de flexão (até 90°) e extensão do joelho, com apoio dos pés (cadeia cinética fechada). Caminhar com o apoio de duas muletas e com descarga de peso leve na perna operada, de acordo com o tolerável. Quando em repouso, EVITAR apoio embaixo do joelho (por exemplo, almofadas, travesseiros), pois esta posição pode estimular a rigidez da articulação. O correto é manter a perna estendida com um apoio no calcanhar.
- Fase 2 (2° a 3° semana): Retirada da muleta do lado operado. Realizar a marcha o mais próximo do normal (sem mancar) e descarregar o peso total de forma progressiva. Exercícios de alongamento dos músculos posteriores da coxa. Os exercícios de fortalecimento muscular são gradativamente inseridos de acordo com o tolerável.
- Fase 3 (3° a 8° semana): O paciente é encorajado a caminhar sem muletas. A amplitude de movimento deve ser completa (extensão total e flexão de aproximadamente 130°) e os exercícios de fortalecimento intensificados (com carga). Os exercícios de flexão (até 120°) e extensão total do joelho sem apoio do pé (cadeia cinética aberta) podem ser realizados de forma progressiva nesta fase. A bicicleta estacionária é liberada, bem como o treino de caminhada na esteira.
- Fase 4 (2° ao 4° mês): aumento gradativo da carga dos exercícios. O treino de musculação pode ser inserido, sem sobrecarregar a articulação. Exercícios leves de equilíbrio na cama elástica podem ser iniciados.
- Fase 5 (4° ao 6° mês): o programa de reabilitação é intensificado e inicia-se o treinamento específico de gestos esportivos, coordenação motora, reequilíbrio muscular e estabilização da articulação. Início de trote progredindo para corrida.
Em quanto tempo posso voltar a fazer de esporte após reconstrução do LCA?
A decisão de retornar ao esporte deve considerar a avaliação do médico e do fisioterapeuta em relação à amplitude de movimento e à força muscular do membro operado (especialmente os músculos da coxa e do quadril).
Esta avaliação é realizada, se possível, utilizando o aparelho Dinamômetro Isocinético, o qual permite uma análise computadorizada da força, potência e resistência muscular de forma precisa e objetiva, além de identificar os possíveis desequilíbrios entre os grupos musculares e facilitar as correções e o redirecionamento do programa de reabilitação, se necessário.
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